(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
औषधि उद्योग स्थापनाको सिफारिसपत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

विषय :– औषधि उद्योग स्थापनाको लागि सिफारिसपत्र पाउँ ।

महोदय,
देहायको औषधि उद्योग स्थापना गर्न मेरो/हाम्रो ईच्छा भएकोले सोको सिफारिसपत्र लिनको लागि
देहायका विवरणहरू खुलाइ मैले/हामीले रु. १।– को टिकट टाँसी दरखास्त पेश गरेको छु / गरेका छौं ।

१. प्रस्तावित औषधि उद्योगको :–
(क) नाम ……………………
(ख) स्थापना गरिने ठाउँ ………………………..
(जिल्ला तथा नगरपालिका वा गाउँ विकास समितिको नाम र वडा नम्बर समेत खुलाउने)
(ग) अनुमानित पूँजी र सो पूँजीको श्रोत ………………….
(घ) स्थापना सम्बन्धमा गरिएको प्रारम्भिक अध्ययन प्रतिवेदन संलग्न छ/छैन ।
(ङ) स्थापना गरिने क्षेत्र समेत देखाइएको योजनाको नाप नक्शा संलग्न छ/छैन ।

३. प्रस्तावित उद्योगबाट औषधि उत्पादन गर्नको लागि :–
(क) आवश्यक कच्चा पदार्थको विवरण र त्यसको श्रोत ……………
(ख) मेशीन आवश्यक छ/छैन छ भन्ने सम्भव भएसम्मको विवरण ………….
(ग) आवश्यक घर वा भवनको :–
१. नाप नक्सा संलग्न छ/छैन ।
२. बनावट कस्तो हुन्छ ……………..
३. बाहिरी वातावरण दुषित, स्वच्छ वा के कस्तो छ सो खुलाउने ……….
४. कोठा हावा आवत जावत हुने खालको छ/छैन ।
के कति कारणले त्यस्तो कोठा त्यसरी हावा आवत जावत हुने /नहुने गरी बनाउनु
परेको हो सो खुलाउने …………………………………..
……………………………………………………………………….
५. कोठाभित्र घाम वा उज्यालो आउने खालको छ÷छैन के कति कारणले त्यस्तो कोठा
त्यसरी घाम वा उज्यालो आउने÷नआउने गरी बनाउनु परेको हो सो खुलाउने
………………………………………………..
……………………………………………………………………….
दरखास्त दिने व्यक्तिको :–
सही ……………….
नाम र थर …………………..
ठेगाना ………………………..
मिति :– ……………………….